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参考文献
作者: 凌锋
发布: 2010.01.08

整体自洽理念——在脑血管病防治中的初探

 

(健康报)

  

   从循证医学观点看,现有许多医疗干预的有效性是相当不确定的。在这种背景下,几乎所有与脑血管病相关的学科都理直气壮地参与到诊治中来,所形成的恶性竞争几近相互诋毁的程度。当我们知道连数学这门演绎、推理、精确论证的学科都是不确定性的,就更清楚临床医学的疗效也只是概率性的结论,我们不能轻易否定其他学科的理论和经验基础。

 

撇开门户之见实现“内稳机制”

 

   比如,WagerJauregg观察发现,发热可以使某些梅毒患者的神经精神症状得以缓解甚至治愈,他大胆提出发热治疗理论,“以毒攻毒”让梅毒性神经损 害患者感染疟疾而发热,该方法的临床治愈率高达30%,他因此获了1927年诺贝尔奖。我们至今仍无法判定该理论的正谬,后现代科学的达尔文医学主义者还 以这个理论作为他们的重要依据。

 

    在真正了解人体这个无限复杂的系统之前,在未获得令人满意的疗效概率之时,任何治疗理论的优劣之争都毫无意义。因此,必须撇开门户之见,以临床流行病学所获得的最佳证据,结合各学科的经验,达到尽可能消除不确定性,最大程度实现最佳治疗的可能性。这就是循证医学的理念,也是整体自洽理论的重要核心之一。

 

    将各学科掌握循证医学最佳证据并有着丰富经验的医师与患者耦合成一个完整的诊疗自相关系统,高度关注人体的“内稳机制”,这样才能合理有度地干预,以达到最 佳的治疗效果。这也就是整体自洽理论的组织框架。所谓整体自洽理念,是以金观涛《整体的哲学-组织的起源、生长和演化》作为指导思想,将医师的干预手段与 机体内稳态的高度耦合,以形成完整的自相关系统。

 

    人体内有一种自洽的体系,就是一种自我平衡的过程,如当人走路不稳时,就会通过左右摆动来达到平衡。患者的康复,实为人体内稳态机制和医师适当干预耦合的结果。

 

各科互补从整体做综合干预

 

    人是一个整体系统。如蛛网膜下腔出血(SAH),如果不从整体上考虑,单纯保守治疗,可能只是一般服药、输液,并不知道病因,也无法针对病因去治疗,患者很 可能会反复出血,每一次出血的死亡率是25%。而我们现在建立起多学科组成的脑血管病中心包括:急救、影像、神经内科、神经外科、神经ICU、神经康复、 心理咨询等。这些学科不能只是松散的联盟,而应该是组织化的整体团队。多学科人员在一起,研究同一个患者,使药物、手术、介入三大手段互为补充,相得益 彰。在脑血管病中心,凡是SAH患者都要做数字减影脑血管造影(DSA),可检出83%的患者有颅内动脉瘤,可手术或栓塞治疗。短暂性脑缺血发作 TIA)也一样,单纯神经内科的服药和输液,并不能解决根本问题。脑血管造影可以发现诸如颈动脉或颅内动脉狭窄等病因,介入治疗可以置入支架,很快改善循环,阻断动脉狭窄—供血不足—脑组织缺氧—脑梗塞的多米诺骨牌崩塌。置入支架前后,神经内科的抗血小板聚集药物治疗及神经影像学,如超声检查的随访也不可缺少,各科有非常重要的互补作用。

  

    目前通行的治疗理念是一种直线型因果关系的模式,可简单概括为:寻找病因和鉴定病因,然后针对病因,加以解决。其缺陷在于忽视整体。所谓治疗并非是手段和结 果那种直线性的因果关系,而是手段影响内稳机制的调节过程。比如有一位16岁女患者发生TIA,医师发现她的颅内大脑中动脉闭塞,几个月后患者再来复查时,却发现该动脉又再通了。动脉狭窄是病因,如果我们不做整体考虑,当时立即针对动脉闭塞进行干预,如做血管吻合手术,事后看来岂不是干预过度?实 际上,患者动脉闭塞的原因是非动脉粥样硬化性的,有很大的自洽空间。给予患者口服阿司匹林,就可以诱导机体的内稳机制。 DSA

 

“松散联邦紧密合作”

 

    以往,神经外科医师或是介入医师对患者一般只从入院管到手术后这一段,出院后的信息回馈就很少了,患者手术后的功能恢复往往缺乏相关数据。脑血管病中心“诊救治康一体化”的全新模式,就可以在疾病的早期,内外科治疗的同时进行早期康复。其技术路线为:与市内急救机构密切配合,形成一条龙的绿色通道→患者被送到急诊室后,由脑血管病专科医师首诊→立即进行神经影像的CTMRI或超声检查→以影像学为基础,做出病因的诊断。例如,诊断患者是卒中,则需判断是出 血性还是缺血性?据此做出治疗决策:是手术?还是介入?或是药物治疗?手术后进入内科继续纠正全身情况。

 

    治疗手段不是各管一段,也不是接力棒的关系,而像是一个盆里的面,要用手去揉在一起。我们在北京市卫生局的支持下成立了这样一个多学科的脑血管病中心,各个学科可以围绕一个患者会诊。这个“面”该加多少水,该揉个什么形状,“揉面人”可以根据病情病程,综合调动各种手段。现在我们的“面团”越揉越大,把急救、急诊、超声、核医学、神经影像、神经病理,基础研究和康复等,都融合进来,可以说是“松散联邦,紧密合作”。脑血管病中心每周二联合查房,8个学科人 员共同面对一个患者,对诊治棘手的病例共讨论。如此大的中心,七八个科室共同分析资料,对每一个科室的医师、进修医师及实习学生来说,都能从其他学科的知 识中,得到极为宝贵的启示和丰富的收获。

 

 “术业有专攻”强化整体链条

  

    此时反而更需要“术业有专攻”,专业程度越高,患者的整体系统保险系数越大。为了维持医师和患者的自相关系统的稳定,需要多学科的精诚合作,只有达到深层次联合,才能形成良性循环,凸现医学的博大精深,让患者最大获益。

  

    阿多诺曾说过,对于改造世界,哲学总是来得太迟。这话对医学来讲,并不正确。整体自洽理念作为一种系统论的哲学,其原理在20世纪80年代已经成熟,只是由于专业的限制,没有在医疗中得到运用和推广,我们希望哲学能更广泛地应用到日常医疗的每一个病例中。






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